技术服务协议书合同

签订合同可以证明双方在某个事项上的共识和承诺，是解决争议、纠纷的重要证据。怎么写好技术服务协议书合同？小编给大家分享一些技术服务协议书合同，方便大家学习。

技术服务协议书合同篇1

甲方： 乙方：中国国际电子商务中心 代表处

甲乙双方经过友好协商，本着平等、自愿、互惠互利的原则，现就乙方向甲方提供有关电子政务系统的技术支持和数据保存等服务，达成如下协议：

一、甲方的权利义务：

1、甲方应在本协议签署后_____日内向乙方支付_____元/年的技术服务费。

2、甲方使用乙方提供的加工贸易申报系统，以电子数据的形式向加工贸易审批部门申报加工贸易合同。

3、甲方应确保计算机系统和IE浏览器能正常工作，自行解决网络接入问题。(面试网)

4、甲方应指定专人(该人员应具备一定的加工贸易业务知识)负责系统的操作，甲方指定人员发生变动时，应及时通知乙方。

指定联系人：__________电话：__________ 传真：__________ 信箱：_____

5、甲方在遇到技术问题时，应及时跟乙方联系，如实向乙方描述故障现象，积极协助乙方解决问题。

6、甲方如需乙方提供上门技术服务，应及时跟乙方联系，乙方会按照标准的上门服务收费

标准收取一定的费用。

二、乙方的权利义务：

1、乙方向甲方提供加工贸易CA证书的使用培训。

2、乙方向甲方提供加工贸易系统的技术支持，但不包括对甲方计算机的维护和提供加工贸易业务咨询，不对甲方合同数据的正确性以及能否通过审批承担责任。 技术支持电话为：_____ 传真：_____ 信箱：_______________

3、乙方的服务时间为正常工作日的8：30—17：30，休息时间和法定节假日不提供相关的技术服务。

4、乙方提供的技术服务形式是用户的电话咨询或来访培训，不包括上门服务(VIP会员除外)。

5、在发生网络故障等非乙方原因造成系统无法使用时(如Internet接入问题等)，乙方不承担相关责任。

6、乙方应当准确记录甲方传输电子数据的过程和时间，保证所存储的数据不被人为更改和灭失。电子数据的保存期限为20__年。

7、乙方应采取国际上通行的网络安全措施，保证存储在系统内的电子数据的安全、真实、完整，不得对电子数据进行删除、修改、篡改等。

8、因加工贸易审批部门的原因造成的后果，乙方不承担相关责任。

9、乙方应保守甲方的工作秘密，未经授权或许可，不得对外提供其存储的电子数据。

三、协议期限

1、本协议经甲乙双方签字盖章后生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2、本协议所指技术服务期限为_____ 年，从双方签定之日开始计算，具体时间为从_____ 年_____ 月_____ 日起到__________年_____ 月_____ 日止。

四、协议的解除和终止

协议到期后，如甲方继续需要乙方的服务，甲乙双方另行签署协议;如甲方不再需要乙方的服务，本协议自动终止。

五、对因不可抗力(包括但不限于如地震、洪水等自然灾害，战争、暴乱等)、政府行为及其他乙方不能控制或避免的原因致使本协议部分或全部不能履行，双方均不承担违约责任。

六、因履行本协议发生的争议，双方可通过友好协商解决;协商解决不成，提交仲裁机关仲裁。

七、本协议的最终解释权归中国国际电子商务中心_____ 代表处。

甲方： 乙方：中国国际电子商务中心代表处

地址： 地址： 电话： 电话：

签字：_____________ 签字：_______________

日期：_______________ 日期：_______________

技术服务协议书合同篇2

委托方(甲方)：

服务方(乙方)：

签订时间：

为了明确双方在技术服务过程中的权利、义务和经济责任，根据《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规的规定，经双方协商一致，签订本合同。

第一条 技术服务内容:由甲方变电站至吉林鑫达铸造有限公司变电站架设一条10KV高压线路。距离大约5公里。

第二条 技术服务方式：大包交钥匙工程

第三条 工程执行标准：《冶金电气设备工程安装验收规范(GB50397-20__)》和《电气装置电装工程电气设备交接实验标准(GB50150-20__)》

第四条 甲方要求：

1)、线路为10KV架空线路，采用水泥杆，杆高12—15M。水泥杆埋设深度按国家标准执行，设计要以现场实际而定，必须保证安全可靠，符合国家标准。

2)、导线采用95mm2聚乙烯绝缘钢芯铝绞线架空电缆，必须为国标线，型号：JKLGY—95/15。

3)、镀锌金具、横担70×8×1400、15KV复合硅胶绝缘子。

4)、从钢厂变电站出口到电杆、从电杆到铸造变电站进入线用10KV/300mm2高压电缆引入(电缆及终端头由甲方提供)。

5)、线路有四处分支，要求各分支安装跌落开关、避雷器及接地极。 (A)、2号井、(B)、钢渣厂、(C)、3号、5号、6号井(D)、搅拌站。

6)、线路安装2—3组避雷器(Y5WS—17/50)。

第五条 委托方提供的工作条件和协作事项

1、委托方负责提供钢厂变电站出口至电杆、从电杆至铸造变电站入口电缆和电缆终端头。

2、甲方负责施工现场用地的协调工作。

第六条 履行合同的期限地点

1、本合同解除的条件： 本合同约定条款执行完毕合同自然解除。

2、工期：合同签订之日起计35天。雨天无法施工时，顺延工期。

3、合同履行地点：吉林省东丰县横道河镇。

第七条 双方的权利和义务

一、委托方的权利和义务

(一)委托方的权利

1、委托方有接受服务方完成的技术服务项目成果的权利;

2、委托方有接受服务方传授解决技术问题知识或者操作技术的权利;

3、服务方逾期不完成工作成果的，委托方有权利解除合同。

(二) 委托方的义务

1、委托方按合同的约定为服务方提供工作条件，完成应配合的工作;

2、委托方按期向服务方支付技术服务报酬;

3、委托方按合同规定向服务方提供技术资料。

二、服务方的权利和义务

(一) 服务方的权利

1、服务方有权接受委托方提供的技术资料和工作条件的权利;

2、服务方交付工作成果后，有收取技术服务报酬的权利;

3、委托方不提供工作条件的，服务方有权解除合同。

(二)服务方的义务

1、服务方应当按照合同规定完成服务内容，解决技术问题，保证工作质量;

2、向委托方交付达到质量要求的服务成果;

3、服务方向委托方交付的服务成果不符合质量标准或有缺陷的应当无偿返工。由此给委托方造成损失的应负赔偿责任。

第八条 验收标准和方法

一、服务方在工程完工自检合格后，以书面形式向委托方申请验收。

二、执行的标准及验收标准：

1、《电气装置电装工程电气设备交接实验标准(GB50150-20__)》

2、《冶金电气设备工程安装验收规范(GB50397-20__)》

三、主控项目

1、高压绝缘子应按《电气装置电装工程电气设备交接实验标准(GB50150-20__)》的规定试验合格。

2、变压器中性点接地装置应按设计规定的低压配电系统进行施工，接地装置的接地电阻值必须符合设计要求。

四、一般项目

1、杆坑、拉线坑深度应符合以下标准：

(1)10KV电杆坑深允许误差-50--+100mm。

(2)电杆垂直度0.5D(即杆稍倾斜位移，D为电杆稍径)。

(3)导线弛度实际与设计值误差±5%，同一档内导线间弛度差为50。

2、横担、绝缘子及金具的安装应符合下列规定：

(1)横担与电杆间接触紧密、安装牢固，绝缘子与电杆、导线金具连接可靠，金具规格与导线匹配，部件防腐及镀层完好。

(2)高压瓷件表面严禁有裂纹、破损缺陷，耐张悬垂绝缘子串上的弹簧销、螺栓及穿钉安装正确。

(3)横担与中心线的角度正确，导线连接必须紧密牢固，连接处严禁有断股和损伤，导线的连接应在压接或校直后严禁有裂纹。

3、导线架设应符合下列规定：

(1)导线和绝缘子固定可靠，导线无断股、扭绞和死弯。

(2)导线间及导线对地及交叉跨越最小安全距离必须按设计规范施工。导线紧线后，电杆稍无明显偏移。

(3)拉线撑杆与电杆的尖角位置正确，金具齐全，连接牢固，同杆的各条拉线均受力均匀。

(4)导线与拉线、电杆与构架之间布置合理整齐，导线间连接走向清楚，安装后的净空间距离不应小于200mm。

4、杆上的电气设备安装应符合下列规定：

(1)柱上开关分合闸操动灵活，机械锁定可靠，分合闸三相同期性好，接地可靠，绝缘电阻值不应小于0.5MΩ。

(2)杆上避雷器排列整齐，间距不小于350mm，引线截面选择正确。

(3)避雷器及接地装置安装应符合规定。

第九条 报酬标准及结算方式

一、本合同总价款

人民币：￥115.00万元 大写：壹佰壹拾伍万元整。

二、付款方式：

1、承兑结算;

2、合同签订后，甲方付给乙方合同总金额30%(叁拾肆万伍千元)的预付款;

3、施工用料全部进厂开始施工后，甲方付给乙方合同总金额的30%(叁拾肆万伍千元);

4、工程施工完毕，送电成功后，乙方开据合同全额6.13%的东丰县地税建筑安装发票后，甲方付给乙方合同总金额的30%(叁拾肆万伍千元);

5、余下合同总金额10%(壹拾壹万伍仟元)的工程款作为质保金，自线路投运之日算起运行满一年，甲方向乙方一次性结清余款;

第十条 违约责任

一、委托方的违约责任

1、委托方不提供有关技术资料、数据及工作条件，影响工作进度和质量，给服务方造成经济损失的，应由委托方按损失予以补偿给服务方。

2、委托方不支付报酬或支付报酬不足的，服务方有权要求委托方限日支付。

二、服务方的违约责任

1、服务方不履行技术服务合同或延迟交付服务成果并由此给委托方造成经济损失的，应由服务方按实际经济损失赔偿给委托方。

2、服务方交付的服务成果有缺陷，给委托方造成经济损失的，由服务方承担损失。

3、服务方对委托方交付的技术资料造成损失或损坏的，由服务方负责承担损失。

第十一条 争议的解决方式

合同在执行工程中如果发生争议，双方应及时协商解决。协商不成时，任何一方均可向有管辖权的经济合同仲裁委员会申请仲裁，也可以直接向有管辖权的人民法院起诉。

第十二条 附则

本合同其他未尽事项，一律按《中华人民共和国合同法》的规定执行。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

技术服务协议书合同篇3

合同类别：_________

合同编号：_________

委托方(甲方)：_________

服务方(乙方)：_________

中介方：_________

合同登记机关：_________

签订日期：_________年_________月_________日

一、项目名称：

_________。

二、有效期限：

自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止。

三、服务的内容、方式和要求：

_________。

四、委托方应提供的工作条件和协作事项：

_________。

五、履行合同的期限、地点和方式：

_________。

六、验收标准和方法：

_________。

七、报酬及支付方式：

_________。

八、违约责任：

_________。

九、争议的解决办法：

_________。

十、本合同一式_________份。其中委托方_________份，服务方_________份，中介方_________份，鉴证单位_________份，公证单位_________份，承接方所在地技术市场管理机构_________份(其中1份报_________技术市场管理办公室)。

甲方：乙方：日期：

技术服务协议书合同篇4

项目名称：____________________________________________

委托方(甲方)：________________________________________

服务方(乙方)：________________________________________

填 写 说 明

一、“合同登记编号”的填写方式：

合同登记编号为十四位，左起第一、二位为公历年代号，第三、四位为省、自治区、直辖市编码，第五、六位为地、市编码，第七、八位为合同登记点编号，第九至十四位为合同登记序号，以上编号不足位的补零。各地区编码按gb2260?4规定填写。

二、技术服务合同是指当事人一方以技术知识为另一方解决特定技术问题所订立的合同。技术服务合同中包括技术培训合同和技术中介合同。

技术培训合同是指当事人一方委托另一方对指定的专业技术人员进行特定项目的技术指导和专业训练所订立的合同。

技术中介合同是指当事人一方以知识、技术、经验和信息为另一方与第三方订立技术合同进行联系、介绍、组织工业化开发并对履行合同提供服务所订立的合同。

三、计划内项目应填写国务院部委、省、自治区、直辖市、计划单列市、地、市(县)级计划。不属于上述计划的项目此栏划(/)表示。

四、服务内容、方式和要求：

包括技术服务的特征、标的范围及效益情况;特定技术问题的难度、主要技术经济指标;具体的做法、手段、程序以及交付成果的形式。

属技术培训合同的此条款填写培训内容和要求，以及培训计划、进度。

属技术中介合同此条款填写中介内容和要求。

五、工作条件和协作事项：

包括甲方为乙方提供的资料、文件及其他条件，双方协作的具体事项。

属技术培训合同此条款填写培训所需必要场地、设施和试验条件，以及当事人各方应当约定的提供和管理有关场地、设施和试验条件的责任。

六、其他：

合同如果是通过中介机构介绍签订的，应将中介合同作为本合同的附件。如果双方当事人约定定金、财产抵押担保的，应将给付定金、财产抵押及担保手续的复印件作为本合同的附件。

七、委托代理人签订合同时，应出具委托证书。

八、本合同书中，凡是当事人约定认为无需填写的条款，在该条款填写的空白处划(/)表示。

依据《中华人民共和国合同法》的规定，合同双方就________________项目的技术服务(该项目属____ 计划)，经协商一致，签订本合同。

一、服务内容、方式和要求：

应当填写培训内容和要求、培训计划、进度;属技术中介合同当应填写中介内容和要求。

二、工作条件和协作事项：

三、履行期限、地点和方式：

四、验收标准和方式：

技术服务或者技术培训按____标准，采用____ 方式验收，由____方出具服务或者培训项目验收证明。

本合同服务项目的保证期为____ .在保证期内发现服务质量缺陷的，服务方应当负责返工或者采取补救措施。但因委托方使用、保管不当引起的问题除外。

五、报酬及其支付方式：

(一)本项目报酬(服务费或培训费)：____________元。

服务方完成专业技术工作，解决技术问题需要的经费，由________方负担。

(二)本项目中介方活动经费为：________元，由____________方负担。

中介方的报酬为：____________元，由____ 方支付。

(三)支付方式(按以下第 种方式)：

①一次总付：________元，时间：____________

②分期支付：________元，时间：____________

________元，时间：____________

③其他方式：

六、违约金或者损失赔偿额的计算方法：

技术服务违反本合同约定，违约方应当按________________________规定，承担违约责任。

技术培训违反本合同约定，违约方应当按________________________规定，承担违约责任。

技术中介违反本合同约定，违约方应当按________________________规定，承担违约责任。

(一)违反本合同第 条约定，____方应承担违约责任，承担方式和违约金额如下：

(二)违反本合同第 第约定，____方应承担违约责任，承担方式和违约金额如下：

(三)

七、争议的解决方法：

在合同履行过程中发生争议，双方应当协商解决，也可以请求________进行调解。

当事人不愿协商、调解解决或者协商、调解不成的，双方商定，采用以下第____种方式解决。

(一)因本合同所发生任何争议，申请________ 仲裁委员会仲裁;

(二)向________人民法院起诉。

八、其他(含中介方的权利、义务、服务费及其支付方式，定金、财产抵押担保等上述条款未尽事宜)：

九、本合同有效期限：________年__月__日至________年__月__日。

甲方：________________________

代表人：______________________

____年____月____日

乙方：________________________

代表人：______________________

____年____月____日

技术服务协议书合同篇5

以下是小编为大家整理的关于《技术服务外包劳务合同范文》，供大家学习参考！

中海海员对外技术服务有限公司（甲方）与受聘船员____（乙方）就甲方派遣乙方到_____公司______轮任_____职工作事宜，双方自愿签劳务合同如下：第一条、双方义务1、甲方义务a、负责与船东签订劳务外派协议，负责向乙方解释本外派合同，说明工作性质和内容。维护乙方在外派期间的合法权益。b负责办理派遣乙方赴外轮工作的有关出国手续。负责办理乙方的外籍证件。__费用根据甲方与船东或其管理者签订的合同约定执行。C对乙方有绝对领导权，有责任监督乙方在派出期间的行为。2、已访义务A身体健康，具有符合甲方要求的合格的远洋船员资格。B绝对服从甲方领导，同意并服从甲方与船东或其管理者签订的劳务外派协议，同意并严格履行本合同的各项规定。C遵守所服务的船舶所有者或其管理者的规章制度，服从上级船员的指挥。遵守国际法规，为个人行为负责。D必须具备海员证、护照、船员服务簿、船员专业训练合格证书、适任证书（高级船员）等有关证件。所有证件应当符合中国海事局对船员的要求。负责提供甲方所需的其他证明材料及__用照片（自费）等。第二条、合同期限及合同的履行1、本合同期限为___个月（在船期间）。合同起止日期按甲方与船东或其管理者签订的协议执行。合同期内乙方不得擅自离船终止服务。2、乙方在合同期内因任何个人原因请求辞职均视为违约，由此产生的下船交通费用由乙方自负，同时扣发全部合同奖金。3、乙方如遇配偶或直系尊亲病危或举丧之事，要在征得甲方同意后，方可提前离船。下船的交通及食宿费用甲、乙双方各负责一半。A本合同届满时，如船舶在航行中或停靠不方便之港口，则合同自动延续到船舶到达船员可以离船之港口。合同届满时如船舶在远离中国之港口，且几个月后才能抵达远东港口，乙方有义务继续履行合同直至船舶回到远东地区方便下船之港口。B乙方因工伤、病，且有医生证明或由于船舶原因及不可抗拒原因造成乙方不能继续在船工作的，从下船之日起，合同自行终止。C本合同期内，根据船东安排调遣乙方到其它船舶工作，乙方应服从安排，本合同继续履行。D乙方在船上工作时间为8小时/天，每周七天。因船上工作需要加班时，除非得到船长的批准，乙方不得以任何理由拒绝(大副、大管轮每天上午安排、带领、监督本部船员工作)。第三条、乙方待遇1、在合同期内实行国外工资制，外币工资标准按本合同本条第二款的标准执行。2、乙方在合同期内的工资标准(以美元计算)：a=b+cA合同工资总额:_USD____(美元____元整)/月B合同奖金：___USD____(美元____元整)/月。C实际每月留船薪：USD____(美元____元整)/月3、乙方的合同奖金，在合同履行期间，暂由甲方保管，待乙方完成合同后，由甲方代船东或其管理者一并发还（不计利息）。如乙方违约，则根据合同规定，酌情扣发部分或全部合同奖金。4、乙方因正常履行合同上、下船的交通及食宿费用（指接到甲方通知从实际居住地至集结地和返回中国下船港至实际居住地），按甲方规定的标准由甲方负担。4、甲方与乙方为劳务关系。合同期内乙方在国内的其他福利待遇及其家属生活问题与甲方无关。第四条、违约条款1、乙方在合同期内因违反船东或甲方的规定或国家外事纪律，发生酗酒闹事、打架斗殴、玩忽职守、消极怠工、无理取闹、不服从指挥以及工作不称职等原因而被遣返，甲方有权扣除乙方部分或全部合同奖金。同时有权向乙方追偿由此给甲方造成的其它经济损失。2、乙方因走私、贩毒、吸毒、嫖娼或违反船舶停靠地法律、法规而被刑事处罚或罚款时，刑事责任乙方自行承担，罚款由乙方自负。甲方有权扣除乙方的全部合同奖金并向乙方追偿由此给甲方造成的经济损失。3、乙方完全同意本合同规定的薪酬标准，并在合同期内不向任何组织就船员薪酬问题提出要求，不接受任何组织或在其影响下由船东或管理者支付的额外报酬。对于在国际组织强行要求下船东或管理者支付的合同工资以外的报酬，乙方有义务全额将此报酬返还船东或管理者。违反本规定者，甲方有权以此数额为标准从乙方合同奖金中扣除，同时保留向乙方追偿因此而产生的其他经济损失的权利。第五条、劳动保护与保险1、乙方在合同期内享有与船上其他船员同等的劳动保护权利。甲方按船东规定发给乙方工作服或工作服费用。2、甲方保证船东或其管理者为乙方办理合同期间的人身意外保险。乙方在合同期内因工伤、亡，甲方负责向船东或其管理者索要保险公司按规定赔付的保险金，并全部交付乙方或乙方的法定继承人（或指定受益人）。乙方在合同期内因工伤、病住院，医疗费用由船东或其管理者支付。甲方负责督促船东或其管理者按合同规定执行。3、甲方不得挪用支付给船员的因工伤、亡赔偿金；乙方也不得向甲方索要超出船东或其管理者赔付标准以外的补偿。4、乙方在船期间，由于潜在的疾病突发或乙方有意隐瞒的旧病复发，其在船期间的治疗费按甲方与船东或其管理者签订的合同规定办理，甲方不再负责其再次发作后的治疗费用。

、乙方在上船前及合同终止后发生的疾病及意外人身伤害与甲方无关。6、乙方在合同期内罹患、发现的下列疾病，医疗费用由乙方自负：各种性博_艾滋病；镶牙；乙方在未上船前已经患有的各种慢性疾博_第六条、双方商定补充条款第七条、其它1、本合同于_____年___月__日在____签订，共两份，甲、乙双方各一份，具有同等效力。2、本合同解释权在甲方。_3、甲乙双方发生纠纷，应协商解决。协商不成，可提交中国海事仲裁委员会仲裁。该仲裁为终局仲裁。

甲方：中海海员对外技术服务有限公司____________________乙方：

签字：___________________________________签字:外派劳务合同附件：关于因公伤亡保险赔偿金分配的声明姓名：职务：所服务船舶名称：本人在__________轮服务期间，如果因意外身亡，根据保险合同应得人身保险金，按如下百分比，在表格所列亲属中分配。本人在船上应得的工资余额及其他私人财物，全部归（妻子_父母_子女_）所有。序号_姓名__与本人关系______联系地址/电话_________百分比1）________________________________________________2）________________________________________________3）________________________________________________4）________________________________________________5）________________________________________________乙方签名：_____________乙方手印：

甲方见证人签字：

签字地点：________签字时间：____年__月__日

技术服务协议书合同篇6

甲方：

乙方：

甲乙双方为携手合作，促进发展，满足利益，明确责任，依据中华人民共和国有关法律之相关规定，本着诚实信用，互惠互利原则，结合双方实际，协商一致，特签订本合同，以求共同恪守：

第一条：服务内容、方式和要求：

(属技术培训合同应当填写培训内容和要求、培训计划、进度;属技术中介合同应当填写中介内容和要求)

第二条：工作条件和协作事项：

第三条：履行期限、地点和方式：

第四条：验收标准和方法：

技术服务或者技术培训按 标准，采用 方式验收，由 方出具服务或者培训项目验收证明。 本合同服务项目的保证期为 。在保证期内发现服务质量缺陷的，服务方应当负责返工或者采取补救措施。但因委托方使用、保管不当引起的问题除外。

第五条：报酬及其支付方式：

一、本项目报酬(服务费或培训费)： 元。

服务方完成专业技术工作，解决技术问题需要的经费，由 方负担。

二、本项目中介方活动经费为： 元，由 方负担。中介方的报酬为： 元，由 方支付。

三、支付方式(按以下第 种方式)：

1、一次总付： 元，时间

2、分期支付： 元，时间

3、其它方式： 元，时间

第六条：违约金或者损失赔偿额的计算方法：

违反本合同约定，违约方应当按技术合同法实施条例第九十八条、第九十九条规定，承担违约责任。

技术违反本合同约定，违约方应当按技术合同法实施条例第一百零五条、第一百零六条规定，承担违约责任。

技术中介违反本合同约定，违约方应按技术合同法实施条例第一百一十二条、第一百一十三条、第一百一十四条规定，承担违约责任。

一、违反本合同第 条约定， 方应当承担违约责任，承担方式和违约金额如下：

二、违反本合同第 条约定， 方应当承担违约责任，承担方式和违约金额如下：

第七条、争议的解决办法：

在本合同履行过程中发生争议，双方应当协商解决，也可以请求 进行调解。当事人不愿协商、调解解决或者协商、调解不成的，双方商定，采用以下第 种方式解决。

一、因本合同所发生的任何争议，申请 仲裁委员会仲裁;

二、按司法程序解决。

第八条：其它(含中介方的权利、义务、服务费及其支付方式、定金、财产抵押、担保等上述条款未尽事宜)：

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日